GRB – Gesellschaft für Risikomanagement mbH
 
 

Fehlerursachenanalyse am Beispiel einer Seitenverwechslung im OP

Safety Clip der BDC Mitgliederzeitschrift “Passion Chirurgie” im Mai 2018

Das Thema Patientensicherheit ist heute immanenter Bestandteil der Krankenhausorganisation. Instrumente des Risikomanagements sind implementiert und in der Regel weit entwickelt. So regelt der Einsatz von OP-Sicherheitschecklisten nach WHO-Modell bereits seit circa 15 Jahren die Patientensicherheit bei der operativen Versorgung. Trotz dieser Sicherheitsmaßnahmen kommt es im Operationsbereich weiterhin zu Seitenverwechslungen. Es ist notwendig Prozesse permanent zu prüfen und Fehler zu analysieren. Nur wer seine Fehler kennt, kann diese auch beheben.

Ein geeignetes Instrument zur Fehleranalyse von operativen Prozessen ist das Ursache-Wirkungs-Diagramm nach Ishikawa. Mithilfe des Ishikwa-Diagramms sind mögliche Fehlerursachen zu identifizieren, zu bewerten und schließlich zu beheben. Ursprünglich als Fish-bone-Diagramm bezeichnet, wird es heute in weiten Bereichen des Qualitätsmanagements in der Gesundheitsversorgung angewendet. So findet sich der Ansatz in unterschiedlichen Analyseverfahren wie der Rout Cause Analysis, dem Critical Reporting System oder dem Beschwerdemanagement.


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Safety Clip - Fehlerursachenanalyse am Beispiel einer Seitenverwechslung im OP